عفونتهاي بيمارستاني؛ بلاي جان بيماران
عفونتهاي بيمارستاني برخاسته از ميکروبهايي است که در محيطهاي بيمارستاني زندگي ميکنند و به دليل مساعد بودن شرايط محيط زيست رشد کرده و تکثير ميشوند. اين عفونت پس از پذيرش بيمار در بيمارستان، معمولا 48 يا 72 ساعت بعد يا طي دورهاي مشخص 10 تا 30 روز پس از ترخيص بيمار اتفاق ميافتد و در زمان پذيرش بيمار وجود ندا شته است.
در صورتي که به دنبال اعمال جراحي، در بدن بيماران جسم خارجي کار گذاشته شود(Implant)، عفونت بيمارستاني ميتواند تا يک سال بعد هم روي دهد و علاوه بر بيماران، کارکنان و عيادتکنندگان را هم مبتلا کند. هر يک از اعضاي بدن ميتواند در بيمارستان، دچار عفونت شود ولي در بين انواع عفونتهاي بيمارستاني، عفونت دستگاه ادراري (42 درصد)، عفونت دستگاه تنفسي تحتاني (11 درصد) پنوموني (15 تا 20 درصد)، عفونت ناشي از زخم جراحي (24 درصد) و عفونت دستگاه گردش خون (5 تا 10 درصد)، از اهميت خاصي برخورداراست.
طبق بررسيهاي انجام شده، عفونت ادراري، شايعترين و پنوموني کشندهترين عفونت بيمارستاني محسوب ميشود. اگرچه در بعضي از مراکز، عفونت بيمارستاني دستگاه گردش خون، علت اصلي مرگ بيماران است. اين قبيل ميکروبها تا حدي مهلک و خطرناک است و رعايت نکردن نکات بهداشتي و مراقبتي براي مبتلايان براحتي ميتواند جان بيماران را به خطر بيندازد.
اين ميکروبها بهطور طبيعي با ساير ميکروبهاي معمول که به آن ها ميکروبهاي نجيب گفته ميشود، متفاوت است و به آن ها ميکروبهاي نانجيب اطلاق ميشود. خطر مرگ و مير ناشي از ابتلا به عفونتهاي بيمارستاني ناشي از اين ميکروبها، بسيار بالا است. در بيماراني که مدت بستري شدن آن ها در بيمارستان به هر دليلي طولانيتر از حد معمول است، زمينه ابتلا به عفونتهاي بيمارستاني به مراتب بالا ميرود و ميکروب، اين افراد را بيشتر تهديد ميکند. بنابراين عفونت بيمارستاني مورد شايعي است و بعد از بستري شدن در بيمارستان احتمال ابتلا به آن وجود دارد.
احتمال بروز عفونتهاي بيمارستاني معمولا در تمام بيمارستانهاي دنيا وجود دارد و بيمارستانهاي داخلي هم از اين امر مستثني نيستند و گاهي خبر مرگ و مير شماري از بيماران بر اثر ابتلا به عفونتهاي بيمارستاني به گوش ميرسد.
در اين ميان، بيمارستانهاي عفوني و سوانح و سوختگي در درجه اول خطر قرار دارد و احتمال بروز عفونتهاي بيمارستاني در آن ها به مراتب بالاتر از ساير بيمارستانها است. ولي رعايت اصول بهداشتي و نگهداري بيماران در زمان مقرر و جلوگيري از تمديد بيجاي بيماران، ميتواند تا حد زيادي مانع شيوع عفونت شود.
تاريخچه كنترل عفونت هاي بيمارستاني در دنيا بسيار قديمي است و از زماني آغاز مي شود كه براي مراقبت و درمان بيماران از قرن چهارم ميلادي در نقاط مختلف دنيا بيمارستان تاسيس شد. عفونت هاي بيمارستاني همزمان با گسترش بيمارستان ها همواره يكي از مشكلات عمده بهداشتي و درماني بوده و با افزايش مدت اقامت بيمار در بيمارستان موجب افزايش ابتلاء و مرگ و مير از اين عفونت ها شده و در نتيجه هزينه هاي بيمارستاني را به شدت افزايش مي دهد.
عفونت از عوارض مراقبت هاي بهداشتي و درماني است بنابراين سابقه عفونت هاي بيمارستاني به زمان تاسيس بيمارستان در كشورهاي مختلف است. بر اساس يك گزارش فني سازمان جهاني بهداشت و مطالعات چاپ شده از سال 1995 تا 2008، شيوع كلي عفونت هاي مربوط به مراقبت هاي بهداشتي و درماني در كشور هاي توسعه يافته بين 1/5 تا 6/11 است .مركز اروپايي پيشگيري و كنترل بيماري ميزان متوسط شيوع عفونت هاي مربوط به مراقبت هاي بهداشتي و درماني را 1/7 درصد گزارش كرده است. دركشورهاي در حال توسعه مثل آلباني، برزيل، تانزانيا و تايلند ميزان اين نوع عفونت به طور چشمگيري بيشتراز كشورهاي توسعه يافته است و ميزان آن 15 درصد با دامنه 27-6 درصد گزارش شده است. در كشور انگلستان 100000 مورد ناشي ازعفونت هاي مربوط به مراقبت هاي بهداشتي و درماني و در هر سال حداقل 1 ميليارد پوند هزينه براي سيستم هاي بهداشتي و درماني ملي تخمين زده شده است. در بعضي از كشورهاي منطقه مديترانه شرقي مثل مراكش و اردن و تونس مطالعات بر روي ميزان شيوع عفونت هاي مربوط به مراقبت هاي بهداشتي و درماني دربين سال هاي 2004 تا 2008 ميزان شيوعي برابر 12 تا 18 درصد را در برداشت. در يك بررسي بين المللي كه بر روي عفونت هاي مربوط به مراقبت هاي بهداشتي و درماني از 55 بيمارستان در 14 كشور به نمايندگي از 4 منطقه سازمان جهاني بهداشت در اواسط دهه 1980 به عمل آمده نشان داد بيشترين شيوع مربوط به بيمارستان هاي منطقه مديترانه شرقي با 8/11 درصد و در مناطق اروپا، غرب اقيانوس آرام وجنوب شرقي آسيا به ترتيب با شيوعي 7/7 درصد، 9درصد و 10 درصد گزارش شده است.
80 درصد عفونت هاي مربوط به مراقبت هاي بهداشتي و درماني شامل 4 گروه عمده: عفونت هاي دستگاه ادراري، عفونت هاي محل جراحي، عفونت گردش خون، عفونت ذات الريه است. مطالعات و بررسي هاي پراكنده اي در مراكز دانشگاهي و بيمارستان ها انجام شده كه به طور كلي ميزان بروز عفونت هاي بيمارستاني در ايران در حدود 15-10 درصد تخمين زده مي شود.
عفونت هاي بيمارستاني به دليل گسترش بيمارستان ها، بيماري هاي نوپديدي مانند ايدز و جنون گاوي و خطرات انتقال هپاتيت B و C و افزايش مقاومت هاي ميكروبي رو به گسترش است.
بخش مستعد رشد ميکروبها
ميکروبهاي عامل بروز عفونتهاي بيمارستاني بيشتر در بخشهاي حساس بيمارستاني از جمله آي.سي.يو، اِن.آي.سي.يو (بخش مخصوص نگهداري کودکان)، پي.آي.سي.يو (مخصوص نگهداري اطفال)، بخشهاي سوختگي و بخشهاي بستري بيماريهاي پرخطر رشد ميکند و بيماراني که در اين بخشها نگهداري ميشوند، بيشتر از ساير بخشهاي بيمارستاني در معرض ابتلا به عفونت هستند.
علاوه بر اين، حتي بيماراني که در بخشهاي عمومي نيز بستري هستند ممکن است به اين ميکروبها مبتلا شوند که بايد مراقبتهاي لازم در مورد آن ها صورت گيرد. ميکروبهاي پديدآورنده عفونتهاي بيمارستاني انواع مختلفي دارند که از اين ميان ميتوان به ميکروبهاي گِرَم مثبت، گِرَم منفي، بيهوازي و قارچها اشاره کرد. از ميکروبهاي گِرَم مثبت، خانواده ميکروبهاي استافيلوکوک، از ميکروبهاي گِرَم منفي، کولي باسيل و سودوموناس و انواع قارچها را ميتوان نام برد.
افراد در معرض تهديد ميکروب ها
از آنجا که عفونتهاي بيمارستاني بسيار پرخطرند، ممکن است هر بيماري را در محيطهاي بيمارستاني مبتلا کند ولي در اين ميان شماري از بيماران بيش از سايرين در معرض ابتلا به اين قبيل عفونتها قرار دارند. به طور کلي، سه گروه از بيماران مستعد ابتلا به ميکروبهاي نانجيب هستند؛ يک گروه، بيماراني هستند که به دليل شرايط حاد به مراقبتهاي ويژه و بستري شدن در بخشمراقبتهاي ويژه نياز دارند، گروه دوم، بيماراني که داراي ريسک فاکتورها يا عوامل خطرساز هستند.
مبتلايان به ذاتالريه، ديابت، مشکلات کليوي، مغزي، بيماريهاي مزمن، فلج مغزي و سوختگيها و نقص عضو و نوزادان و افراد مسن از جمله افرادي هستند که احتمال ابتلايشان به عفونتهاي بيمارستاني زياد است؛ گروه سوم، بيماراني را تشکيل ميدهند که بيش از حد معمول در بيمارستان بستري ميشوند.
روش شناسايي عفونت
بيماران چنانچه بيش از 3 تا 5 روز در بيمارستان بستري باشند تا حد بسيار بالايي در معرض ابتلا به عفونتهاي بيمارستاني هستند. اين نوع عفونت در بيماران با علائم مختلفي بروز ميکند که بارزترين و معمولترين علامت آن تب و لرز است و به نوعي علامتي دال بر عفونت خوني به شمار ميرود. احتمال ابتلا به اين ميکروبها در بخش مراقبتهاي ويژه بيش از هر بخش ديگري مشاهده ميشود بهطوريکه احتمال ابتلاي بيماراني که در اين بخشها بستري ميشوند بين 70 تا 80 درصد است و همين خطر مرگ و مير را بالا ميبرد. همچنين خطر مرگ و مير ناشي از عفونتهاي بيمارستاني در بيشتر کشورها بين 10 تا 15 درصد است.
نحوه انتقال ميکروبها
عفونتهاي بيمارستاني و ميکروبهاي آن از روشهاي مختلف قابل انتقال به بيماران است. تزريق از طريق سرنگ يا سرم آلوده از جمله روشهايي است که در بسياري از موارد ميتواند ميکروبها را به بيماران انتقال داده و از اين طريق باعث ابتلاي ساير بيماران شود. علاوه بر اين، رعايت نشدن اصول بهداشتي و ايمني در اتاقهاي عمل و هنگام جراحي، شرايط را براي رشد ميکروبها و انتقال ميکروب به بيماران فراهم ميکند.
همچنين هواي محيط و استفاده از وسائل و تجهيزات مشترک مثل آب و غذا هم در انتقال ميکروبها نقش دارند. شيوه ديگر انتقال ميکروبها، از طريق تماس مستقيم از پرسنل و کارکنان بيمارستاني صورت ميگيرد. انتقال ميکروبها و عفونتهاي بيمارستاني از طريق دست از شايعترين شيوهها است.شستوشوي مرتب دستها با آب يا آب و صابون ميتواند مانع انتقال ميکروبها به بيماران شود.
عوامل موثر بر بروز عفونت بيمارستاني در يک بخش
عدم رعايت احتياطات استاندارد
(standard precaution) مانند استفاده درست از گان، دستکش، ماسک و...
عدم رعايت شستن دست (Hand washing) و بهداشت دست (Hand Hygiene) و يا پذيرش پائين آن.
عدم رعايت ايزولاسيون بيماران عفوني
فضاي نامناسب و فاصله کم تخت بيماران
خرابي دستگاه هاي تهويه هوا
عمليات ساختماني وساخت و ساز در مجاورت بخش هاي بستري
مشکلات تامين آب سالم، دفع فاضلاب، تامين غذاي پرسنل
مشکلات دفع زباله هاي عفوني بيمارستاني
عدم رعايت تزريقات ايمن (Safety injection)
شلوغي بخش و ورود ملاقات کنندگان عفوني به بخش
ضعف آزمايشگاه در شناسائي عوامل عفوني
بروز مقاومت ميکروبي در بخش
ناهماهنگي و بي برنامه بودن در رژيم پروفيلاکسي آنتي بيوتيکي
ناهماهنگي در اعطاي مرخصي براي پرسنل مبتلا به بيماري هاي عفوني
عدم تشکيل پرونده بهداشتي کارکنان و عدم واکسيناسيون واکسن هاي ضروري براي پرسنل بيمارستان
حضور دانشجويان پزشکي و انترن ها
استفاده نادرست از مواد گندزدا و ضد عفوني کننده
مشکلات استريليزاسيون
عوامل مربوط به بيمار از جمله ضعف ايمني، بيماري هاي همراه مانند ديابت، آسم، COPD، سينوس درموئيد، سوء تغذيه
استفاده طولاني و نادرست از ونتيلاتور
استفاده طولاني و نادرست از کاتتر وريدي و شرياني
استفاده طولاني و نادرست از کاتتر ادراري
استفاده طولاني و نادرست از لوله تراشه و ساکشن
اعمال جراحي اورژانسي در مناطق آلوده بدن
بروز بيماري هاي نوپديد و ناشناخته
نبود و يا کمبود برنامه هاي آموزشي و بازآموزي براي پرسنل بيمارستان
درصد عفونت بيمارستاني بر حسب بخش براساس مواردگزارش شده در نظام مراقبت به صورت شکل1 است.
عوامل گسترش عفونت در ميان بيماران بستري
ايمني کاهش يافته در ميان بيماران
افزايش تعداد روش هاي پزشکي و تکنيکي تهاجمي
انتقال باکتري هاي مقاوم به دارو در ميان بيماران بستري
حساسيت بيشتر بيماران به دليل بيماري اوليه خود
عمل هاي جراحي پيچيده و طولاني مدت و استفاده از جريان خون خارج بدني
استفاده از داروهاي فرونشاننده ي دستگاه ايمني
تراکم بيماران در بيمارستان
کمبود کادر پيراپزشکي و پرستاري
مناطق پر مخاطره بيمارستان
شيرخوارگاه ها
واحد مراقبت شديد
واحد دياليز
واحد پيوند اندام
واحد سوختگي
بخش جداسازي بيماران
بخش سرطان
اتاق هاي عمل
اتاق هاي زايمان
بخش مراقبت پس از عمل جراحي
پيشگيري از عفونتهاي بيمارستاني
پيشگيري، بهترين راه براي مبتلا نشدن به عفونتهاي بيمارستاني است. حضور بيماران عفوني از شايعترين عوامل شيوع ميکروبها است؛ بنابراين مهمترين نکته در اين ميان جلوگيري از منتقل نشدن ميکروب از افراد مبتلا به بيماران سالم است. به عبارتي، پرستاران بايد مراقبت کاملي از بيماران به عمل آورند و با محافظت کامل از آن ها مانع سرايت ميکروبها به ساير بيماران بستري در بخش شوند.
به دليل انتقال مستقيم ميکروبها، افراد بايد بعد از تماس با بيماران مبتلا به عفونتهاي بيمارستاني و جلوگيري از انتشار ميکروبها، دستهاي خود را با آب يا آب و صابون به مدت 20 تا 30 ثانيه بشويند. اين کار تا حد زيادي ميکروبهاي موجود در دستها را از بين ميبرد.
تغذيه بيماران هم نقش مهمي در پيشگيري از عفونتهاي بيمارستاني دارد، چرا که تغذيه ضعيف و مصرف نکردن مواد غذايي مغذي ميتواند خطر ابتلا به عفونتهاي بيمارستاني را در آن ها بالا ببرد. بيماران بهتر است از جهت نوع غذايي که ميخورند تحت نظر متخصص تغذيه قرار گيرند. طبيعتا، مصرف برخي مواد غذايي ايمني بدن را در مقابله با ميکروبها بالا برده و خطر ابتلا به عفونت را کاهش ميدهد.
همچنين پرستاران و پرسنل بيمارستانها بايد با اقدامات لازم از بيماران در برابر ابتلا به عفونتهاي بيمارستاني محافظت کنند. تجويز آنتيبيوتيکهاي موردنياز و قرار دادن داروهاي لازم در اختيار بيماران ميتواند موثر باشد. در اين ميان، بسياري از بيماران نسبت به آنتيبيوتيکها مقاوم ميشوند و مصونيت پيدا ميکنند، بنابراين بايد داروهاي جديد براي آن ها تجويز شود.
بيماران مبتلا به عفونتهاي بيمارستاني بعد از شناسايي در اتاقهاي ايزوله و استريليزه قرار ميگيرند تا از اين طريق علاوه بر جلوگيري از انتقال ميکروب به ساير بيماران، عوامل عفوني در بدن آن ها هم سريعتر بهبود يابد. پزشکان، پرستاران و حتي افراد ملاقاتکننده براي حفظ امنيت بيشتر موقع ورود به اتاق ايزوله بايد از گان (لباسهاي مخصوص)، دستکش و وسايل بهداشتي و ايمني استفاده کنند.
عفونت هاي دستگاه ادراري
اقدامات موثر در پيشگيري از عفونت هاي ادراري بيمارستاني عبارتند از :
پرهيز از کاتتر گذاري مجراي ادراري مگر اينکه اجباري وجود داشته باشد.
قبل از وارد کردن کاتتر به طور بهداشتي دست را بشوييد و کاتتر را وارد کنيد و درناژ را به داخل کيسه ي ادرار انجام دهيد.
استفاده از دستکش هاي استريل براي وارد کردن کاتتر
وارد کردن کاتتر ادراري به صورت غيرتروماتيک با استفاده از يک نرم کننده مناسب
حفظ يک سيستم درناژ بسته
عفونت هاي بيمارستاني دستگاه تنفسي
توصيه ها براي پيشگيري از اين عفونت ها عبارتند از:
ضدعفوني مناسب و مراقبت به هنگام استفاده از لوله ها، رسپيراتور ها و مرطوب کننده ها جهت محدود کردن آلودگي
تعويض مرتب لوله هاي دستگاه
پرهيز از استفاده آنتي اسيد ها
ساکشن تراشه به طور استريل
پرهيز از تغذيه دهاني در بيماراني که بلع طبيعي ندارند
تمام وسايل تهاجمي که در طول بيهوشي استفاده مي شوند بايد استريل باشند.
متخصصان بيهوشي بايد دستکش و ماسک استفاده کنند.
ساکشن استريل مکرر و مناسب
عفونت هاي زخم جراحي (عفونت هاي محل جراحي)
عواملي که بر تکرار عفونت زخم جراحي تاثير دارند، عبارتند از:
تکنيک جراحي
مدت زمان عمل جراحي
وضعيت قبلي بيمار
محيط اتاق عمل
انتشار ارگانيسم ها توسط تيم اتاق عمل
عفونت هاي ناشي از مسيرهاي داخل عروقي
اين عفونت ها در بخش هاي مراقبت ويژه شايع تر است. فعاليت هاي کليدي براي همه کاتتر هاي عروقي عبارتند از:
پرهيز از کاتتريزاسيون مگر اينکه انديکاسيون پزشکي داشته باشد.
حفظ سطح بالاي روش ضدعفوني به هنگام وارد کردن کاتتر و مراقبت از آن
محدوديت در استفاده از کاتتر ها و در صورت استفاده حداقل زمان ممکن
تجهيزات و وسايل مراقبت از بيمار
جمع آوري و انتقال تجهيزات و وسايل مراقبت از بيمار که با خون، مايعات بدن، ترشحات و يا مواد دفعي آلوده شده اند.
وسايلي که قابل استفاده مجدد است و با پوست آسيب ديده، خون، مايعات بدن، يا مخاطات در تماس بوده، بايد قبل از استفاده براي بيمار ديگر، با ماده گندزداي مناسب بيمارستاني، پاك و تميز شود. قبل از تميز کردن کامل اين وسايل، نبايد آن ها را در اتاق بيماران ديگر يا مناطق تميز ديگر، قرار داد.
هر نوع وسيله مراقبت از بيمار که از بخش هاي مختلف جهت تعمير يا سرويس فرستاده شده است، بايد با ماده گندزداي مناسب بيمارستاني پاك شود.
جمع آوري و انتقال ملحفه آلوده به خون، مايعات بدن، ترشحات، يا مواد دفعي بايد به گونه اي باشد که از مواجهه با پوست يا مخاط، آلودگي لباس و انتقال ميکروارگانيسم ها به ساير بيماران و محيط جلوگيري به عمل آيد. هرگز نبايد ملحفه کثيف را روي زمين يا سطوح تميز قرار داد.
به منظور جلوگيري از آسيب ديدگي حين جم آوري و انتقال سوزن، اسكالپل و ساير وسايل نوك تيز بايد بسيار احتياط کرد و فورا آن ها را در داخل ظروف مخصوص اشياي نوك تيز قرار داد.
هرگز نبايد سرپوش سوزن ها را مجددا روي سوزن هاي مصرف شده قرار داد يا از هيچ روشي که باعث شود نوك سوزن يا اشياي تيز به طرف بدن قرار گيرد نبايد استفاده كرد.
نبايد با دست، سوزن مصرف شده را از سرنگ يكبار مصرف جدا کرد.
سوزن مصرف شده را نبايد با دست خم كرد، آن را نبايد شكست يا دستكاري نمود.
به منظور جلوگيري از ابتلا به هپاتيتB، پرسنل پزشكي واكسن هپاتيت Bرا تزريق کنند.
در صورت پاشيده شدن خون، يا ساير مواد بالقوه عفوني به مخاط چشم، دهان يا ساير مخاط هاي بدن و يا فرو رفتن سوزن يا اشياي نوك تيز به بدن، مواجهه بايد گزارش شود.
روش هاي گندزدايي و پاکسازي
يکي از راهکارهاي اصلي پيشگيري از انتقال عفونت هاي بيمارستاني، کاهش تعداد يا از بين بردن عوامل ميکروبي محيط
( شامل سطوح، ابزار و...) است که به اين منظور بايد از روش هاي مختلفي استفاده کرد. به اين منظور پاک نمودن خون و ترشحات بدن از روي وسيله، قبل از گندزدايي يا استريل کردن ضروري است.
الف) پاکسازي و شستشو (cleaning):
به معني زدودن فيزيکي آلودگي از سطح است. پاکسازي موثر، مکمل پروسه گندزدايي و استريليزاسيون است. با پاکسازي موثر از غيرفعال شدن مواد گندزدا ، توسط بقاياي مواد آلي جلوگيري شده و امکان تماس با مواد گندزدا يا عامل استريل کننده فراهم مي شود.
ب) گندزدايي يا ضدعفوني ( disinfection):
به معني از بين بردن ميکروارگانيسم هاي فعال و يا کاهش تعداد آن ها در اشياء بي جان تاحدي که براي سلامتي مضر نباشد و با روش هاي فيزيکي قابل انجام است. با اين عمل نمي توان اسپورها را از بين برد.
مواد گندزدا ساختارهاي متفاوتي دارند که استفاده از هر کدام داراي منافع و مشکلات خاص خود است. درهنگام انتخاب يک ماده گند زدا، داشتن حداکثر کارائي و حداقل ضرر شرط اصلي است. از عوامل موثر در فعاليت يک ماده گندزدا غلظت، زمان تماس و دما است. يک ماده گندزداي ايده ال بايد در حداقل غلظت در کوتاه ترين زمان و در دماي معمول اتاق بهترين اثررا داشته و همچنين با محيط زيست سازگار بوده و براي افراد در تماس، خطر چنداني نداشته باشد.
ج) استريل کردن (sterilization):
طي اين عمل کليه ميکروارگانيسم هاي زنده از جمله ويروس ها و اسپورها از بين مي روند. استريل کردن به دو شيوه شيميايي و گرمايي انجام مي شود.
طبقه بندي ابزار پزشکي بر اساس ريسک انتقال عفونت
ابزار و وسايلي که براي تشخيص و درمان مورد استفاده قرار مي گيرد، با توجه به ريسک احتمالي ايجاد عفونت و محل ورودشان به بدن به سه دسته تقسيم مي شود که براي هر سطح به روش هاي پاکسازي و گندزدايي خاصي نياز است.
نمونه اي از وسائلي که بايد استريل شوند
فورسپس نمونه برداري آندوسکوپ، آندوسکوپ نوع انعطاف پذير، ايمپلنت ها، وسائل داخل عروقي، سوزن BM، ست هاي جراحي، اسپکولوم، ظروف آزمايشات ميکروبيولوژي، دستگاه بخور، شير دوش، لوله هاي خرطومي ونتيلاتور (ترجيحا يکبار مصرف استريل، استفاده شوند)، ست بي هوشي، پروب دستگاه کرايوتراپي (فريز)، کاپ واکيوم.
نمونه اي از وسائلي که بايد گندزدايي سطح بالاشوند
وسائل مربوط به امور دندانپزشکي : آينه، کندانسور، آمالگام کرير، نوک دستگاه تونومتر (اندازه گيري فشار داخل چشم)، کليه تجهيزات تنفس
(اعم از ماسک اکسيژن – ماسک بي هوشي – لوله هاي خرطومي – تيغه هاي لارنگوسکوپ- آمبوبگ)
نمونه اي از وسائلي که بايد گندزدايي سطح متوسط شوند
اسپکولوم گوشي و وسائل معاينه گوش و بيني، قسمت سر ماشين ريش تراش برقي، ترمومتر در فواصل بين بيماران، باتل ساکشن، بالش و تشک پلاستيکي، مانيتور و پدال هاي دفيبريلاتور، دسته لارنگوسکوپ، گندزدايي حمام، وسائل تميز کننده (تي و سطل)، تلفن، دستشويي ها، نگهدارنده قطعه دهاني و توربين و کندانسور اسپيرومتر، سطل زباله، کيبورد رايانه، وان حمام، لوازم و اسباب نوزاد، ملحفه ها، عصا، ميز غذاخوري، اسباب و لوازم بيمار، کف زمين، چکش رفلکس، الکترود دستگاه EEG – ECG، لگن، تخت، نرده کنار تخت، ديوار، انکوباتور، لاکرها، ترالي ها، ميز معاينه و سيني معاينه، گوشي تلفن، ترمومتر.
نمونه اي از وسايل يکبار مصرف
ايروي، ماسک وسوند اکسيژن، سوند ساکشن، قطعه دهاني اسپيرومتر، آبسلانگ، لوله هاي خرطومي دستگاه هاي بيهوشي و ونتيلاتور، ست بيهوشي، اسپکولوم، ماسک و کانول اکسيژن.
شستشو و ضد عفوني انكوباتور
انكوباتور بايستي هر روز كاملا شسته و ضد عفوني شود.
ابتدا وسايل شستشو را شامل ظروف استيل تميز و ماده شوينده آماده، ضدعفوني كننده مانند وايتكس، الكل70% ويروس و پارچه تنظيف و ... را آماده کنيد و در دسترس قراردهيد. در صورت استفاده از هيپوكلريت سديم، پس از ضد عفوني وسايل كاملا بشوييد. پرسنل مربوطه بايستي از وسايل حفاظتي شامل ماسك دستكش و پيش بند پلاستيكي استفاده نماييد.
كليه قطعات را خارج کنيد و با ماده ضدعفوني، استريل کنيد. همچنين تشك را كاملا ضد عفوني كنيد. يكي از مخازن مهم عفونت در انكوباتور مخزن آب است كه بايد شسته و ضد عفوني شود و مكررا از آن كشت گرفته شود.
كف مخزن آب داخلي را كاملا شسته و ضد عفوني کنيد.
از ديگر مخازن عفونت در انكوباتور تيغه هايي است كه بايستي كاملا شسته و سپس ضد عفوني شود و مكررا كشت گرفته شود.
پس از شستشوي قسمت هاي مختلف در انكوباتور ابتدا از داخل و سپس از خارج با ماده شوينده شسته و ضدعفوني كنيد.
سپس بدنه و قسمت هاي جنبي مانند ساكشن را كاملا شسته و ضد عفوني کنيد. سپس كليه قسمت ها را به جاي خود برگردانيد.
در صورت استفاده مجدد، مخزن آب را استريل و پر کنيد.
پس از شستشوي وسايل آن ها را جهت ضد عفوني به واحد CRS بفرستيد.
پس از خارج كردن وسايل حفاظتي دست ها را بشوييد.
شرح وظايف تاسيسات تهويه مطبوع در بيمارستان
ايجاد فشار هاي مثبت (براي مناطق پر خطر که بايد تميز نگه داشته شود)، منفي (مناطق آلوده، ايزولاسيون بيماران عفوني) و صفر در فضاهاي تميز و کثيف بيمارستاني
نحوه گردش هوا بين بخش ها (حداقل 15 تبادل هوا در ساعت)
کيفيت و کميت انتقال ميکروب ها از طريق تاسيسات تهويه مطبوع
حفظ رطوبت نسبي و دماي داخلي فضا ها: به ترتيب بين 20 تا 22 درجه سانتيگراد 30 تا 60 درصد، براي مانع شدن از تکثير باکتري
کيفيت فيلتر ها
به منظور رعايت استاندارد هاي بهداشتي، هوا بايد از فضاهاي با شرايط استريليزاسيون بالاتر به سمت فضاهاي با شرايط استريليزاسيون کمتر جريان يابد. بعضي عفونت هاي بيمارستاني توسط ميکرو ارگانيسم هاي هوا ايجاد مي شوند.
تهويه مناسب امري ضروري است و در مناطق پر خطر نظير بخش هاي ارتوپدي، جراحي عروق يا جراحي مغز و اعصاب بايد مرتبا پايش شوند. به طور کلي خطر انتقال شخصي عفونت ها به کارکنان بهداشتي درماني به سه عامل بستگي دارد :
الف- احتمال عفوني بودن منبع مواجهه
ب- نوع وشدت مواجهه
ج- احتمال عفوني بودن ميزبان در يک بار مواجهه
و از بين اين سه عامل نوع و شدت مواجهه بيشترين قابليت براي مداخله و پيشگيري را دارد.
كنترل و پيشگيري عفونت در بخش دياليز
خطر عفونت يا عوارض و واكنش هاي ناخواسته در بخش دياليز با رعايت جدي روش آسپتيك و اقدامات لازم براي ضدعفوني كردن وسايل و ارزيابي دقيق همه وسايل و اعمالي كه باعث آلودگي باكتريال يا شيميايي مي شوند، مي تواند كاهش پيدا كند.
در بخش دياليز مسايل مربوط به عفونت مي تواند از منابع زير صورت گيرد:
مسايل مربوط به محيط بخش دياليز
مسايل مربوط به دستگا ههاي مورد استفاده
كاركنان بخش دياليز
مسايل مربوط به بيماران
مسايل مربوط به محيط بخش دياليز
پروتكل هاي لازم در مورد تميز نمودن و ضدعفوني كردن سطوح بخش و لوازم تدوين شود.
دستورالعمل هاي سازندگان دستگاه ها در مورد دستگاه مورد نظر رعايت شود.
بعد از دياليز هر بيمار تخت، صندلي و سطح خارجي ماشين دياليز تميز شده و ضدعفوني ( سطح پايين ) صورت گيرد.
تمام ملافه ها براي هر بيمار در هر روز عوض شود.
وسايل بعد از استفاده براي هر بيمار پاك شده و ضدعفوني شود. ( قيچي، كلامپ، هموستاز و كاف فشارخون).
طرات خون بلافاصله تميز شده و محل آن ضدعفوني شود.
پرسنل خدماتي واحد دياليز بايستي بلافاصله آلودگي ها و زباله هاي عفوني را بردارند.
تمام لوازم مصرف شده يكبار مصرف بايستي در كيسه غيرقابل نفوذ جمع آوري شده و دفع شوند. كليه زباله ها در بخش دياليز عفوني تلقي مي شود.
اجسام نوك تيز بلافاصله بعد از استفاده دور ريخته شوند.
زباله هاي جامد به طور دقيق جمع آوري شود.
مسايل مربوط به دستگاه همودياليز
الف) آب مورد استفاده
پرسنل مشخص و آموزش ديده مسئوليت كيفيت آب مصرفي را داشته باشند.
آب مورد استفاده بايستي استاندارد لازم وزارت متبوع را داشته باشد و آب بطور ماهانهاز نظر استانداردهاي باكتريولژيك و شيميايي بررسي شوند.
آب مورد استفاده بايستي از نظر باكتريايي، شيميايي و اندوتوكسين شرايط لازم را داشته باشد.
اجزاء سيستم تصفيه آب هفته اي يكبار ضدعفوني شوند.
ب- ماشين دياليز
لوله ها و اتصالات آب ورودي يا مايع دياليز را در پايان هر روز ضدعفوني كنيد.
سطوح خارجي، ماشين بايستي تميز و ضدعفوني بشود اين كار در فاصله بين بيماران برطبق توصيه دستگاه سازنده انجام گيرد.
تمام مسيرهاي مايعات ورودي را بلافاصله قبل از اولين استفاده و بعد از هر بيمار ضدعفوني كنيد.
اگر خون نشت كرده باشد. اقدام ضدعفوني از نظر باكتريال كافي خواهد بود.
زباله هاي خروجي نبايد اجازه بازگشت به داخل ماشين را داشته باشند.
تمام مسيرهاي مايعات ورودي را بلافاصله قبل از اولين استفاده و بعد از هر بيمار ضدعفوني كنيد.
اگر خون نشت كرده باشد اقدام ضدعفوني از نظر باكتريال كافي خواهد بود.
زباله هاي خروجي نبايد اجازه بازگشت به داخل ماشين را داشته باشند.
بررسي دستگاه آندوسكوپي و تميز کردن آن
در تمام مراحل جابجايي آندوسكوپ بايد از نظر وجود آسيب ديدگي بررسي شود.
تست نشت آندوسكوپ قبل از شروع پروسه تميز كردن انجام گيرد.
از گذاشتن درپوش در تمام ويدئو آندوسكوپ ها در هنگام فرو بردن در آب مطمئن شويد.
تميز كردن دستي مهم ترين بخش در فرآيند تميز كردن است. ضروري است كه تمام لوله ها، اجزاء قابل جدا كردن و قسمت هاي قابل فرو رفتن در آب آندوسكوپ تميز شود.
بلافاصله بعد از درآوردن اندوسكوپ از دهان بيمار با گاز آغشته به محلول آنزيمي سطوح خارجي آندوسكوپ را پاك كنيد.
اگر بلافاصله نتوانيد آندوسكوپ را به طور دستي پاك كنيد آن را شستشو داده و با محلول آنزيمي آغشته كنيد.
تمام لوله ها بايستي برس زده شده و براي از بين بردن خرده هاي مواد شستشو داده شود.
دستورالعمل شستشو و نگهداري فلومتر اکسيژن
با توجه به اين که دستگاه فلومتر اکسيژن هميشه مرطوب بوده و در تماس مستقيم با مجراي تنفسي بيمار است، ضد عفوني و تميز کردن آن ضروري است. محيط هاي مرطوب مکان مناسبي براي رشد ميکروارگانيسم ها و به خصوص باکتري هاي گرم منفي است.
دستگاه اکسيژن تراپي از دو قسمت مجزا شامل مانومتر و محفظه آب تشکيل شده است.
مانومتر: اين قسمت از دستگاه غير قابل شستشو بوده و براي ضد عفوني آن بايستي از يک دستمال تميز آغشته به الکل 70 % استفاده کرد.
محفظه آب: اين قسمت از دستگاه قابل شستشو بوده و براي ضدعفوني و تميز کردن آن بايستي ابتدا کاملا از مانومتر جدا شده و سپس با مواد دترجنت معمولي و برس جرم زدايي و در انتها شسته و خشک شوند.
شستشوي دستگاه درحالت عادي هفته اي يک بار ضروري بوده و در صورتي که بيمار مبتلا به عفونت هاي دستگاه تنفسي است، براي بيمار بعدي فلومتر بايد شسته و تميز شود.
براي مرطوب کردن دستگاه فقط بايستي از آب مقطر استفاده شده و از مرطوب کردن آن با آب معمولي پرهيز شود، زيرا باعث تشکيل جرم در داخل فلومتر مي شود.
دستورالعمل نگهداري و ضد عفوني لارنگوسكوپ
تيغه هاي لارنگوسکوپ ابتدا بايد شستشو شوند و سپس با الکل ضد عفوني و خشک شود ولي اگرنياز به ضد عفوني کردن باشد، بايد ضدعفوني در سطح بالا در موارد بيمار مبتلا به سل – هپاتيت و ايدز تيغه هاي لارنگوسکوپ بايد استريل شود.
دستورالعمل نگهداري و ضد عفوني دستگاه ساکشن
در صورت نياز به ساکشن براي بيماران، وجود ساکشن جداگانه براي هر بيمار الزامي است.
باتل مربوط به ساکشن بدون در نظر گرفتن مقدار مايع آسپيره شده بايستي به طور روزانه تخليه شوند. باتل مي تواند داخل دستشويي تخليه شده و پس از شستشو با محلول دترژنت، خشک شود. لازم به ذکر است که استفاده از دستکش هاي غير استريل کافي بوده و شستشوي دست ها پس از دفع مايع باتل الزامي است. در هر بار مصرف استفاده از دستگاه ساکشن براي بيمار، بايد کتتر جديدي مورد استفاده قرار گيرد. در حالت کلي استفاده از مايع ضد عفوني کننده در باتل ساکشن توصيه نمي شود. ولي در صورتي که احتمال آلودگي محيط توسط ترشحات آسپيره شده وجود داشته باشد، مي توان به مقدار کافي آب ژاول براي رسيدن به درصد مطلوب آن ( 1% ) جهت ضد عفوني، به داخل باتل آسپيره نموده و حداقل به مدت 10 دقيقه قبل از تخليه و شستشو به همين حال باقي گذاشت.
در مدتي که دستگاه ساکشن مورد استفاده قرار نمي گيرد، باتل بايد به صورت خشک نگهداري شود.
آمبوبگ ها: آمبوبگ ها بايد بعد از شستشو با دترجنت و آبکشي جهت استريل شدن به واحد نظافت CSR فرستاده شوند. همچنين مي توان آن ها را بعد از شستشو در گلوتار آلدئيد % 2 يا دکونکس 53 پلاس غوطه ور نموده و مجدد کاملا آبکشي شوند.
نظافت لوله تراشه
بهتر است از لوله هاي تراشه يکبار مصرف استفاده شود.
در غير اين صورت بايد بعد از شستشو با دترجنت و آبکشي اتوکلاو شوند.
دستورالعمل نگهداري و ضدعفوني ترمومتر
بهتر است از ترمومترهاي دهاني يکبار مصرف استفاده شود.
بايد آن ها را به صورت خشک و تميز نگهداري کنيد.
در صورتي که براي بيمار از ترمومتر اختصاصي استفاده مي شود بايستي پس از هر بار استفاده ، توسط پنبه يا گاز آغشته به الکل 07 % تميز شده سپس با آب شستشو و به صورت خشک براي دفعات بعدي نگهداري شود.
ترالي پانسمان و داروي نظافت
قبل از انجام کار و پايان هر شيفت کاري بايستي روي ترالي با الکل 21 % ضدعفوني شود.
اگرآلودگي روي ترالي است ابتدا آن را پاک کرده و سپس با الکل ضدعفوني شود.
دقت شود پايه و چرخ هاي ترالي بايد روزانه با دستمال جداگانه تميز شود.
نظافت تلفن: در پايان هر روز با الکل 21 % ضدعفوني شود.
دستگاه فشار سنج و گوشي
گوشي فشارسنج بايد با الکل 21% ضدعفوني شود.
نظافت کاف دستگاه فشارسنج بايد به صورت دوره اي ودر صورت آلودگي شسته شود.
يخچال: يخچال ها بايد به صورت هفتگي تميز شوند.
بايد دقت شود از گذاشتن پلاستيک سياه داخل يخچال خودداري.
از قرار دادن بطري هاي پلاستيکي و يکبار مصرف در فريزر خودداري شود.
درجه حرارت يخچال بين 3-2 درجه سانتيگراد حفظ شود.
نكاتي در مورد برطرف کردن آلودگي محيط و تجهيزات
روش منتخب براي عفونت زدايي به عوامل متعددي بستگي داشته ولي استريليزاسيون (Sterilization) اوليه مي تواند بر اساس ميزان خطر انتقال عفونت به بيماران صورت گيرد.
خطرات عفوني براي بيماران از محيط و وسايل براي وسايل تهاجمي با وسايلي که در تماس نزديک با پوست يا پوشش مخاطي، داراي خطر بالا بوده و يا با نقاط استريل بدن دسترسي پيدا مي کنند (مانند وسايل جراحي، پانسمان ها، کتترها يا ابزارهاي مصنوعي) استريليزاسيون مورد نياز است، در صورتي که استريليزاسيون به هر دليلي اگر چه مطلوب نيست ولي کافي به نظر مي رسد
عملي نباشد، ضد عفوني از نوع High Level براي وسايلي که درتماس با پوشش مخاطي سالم و مايعات بدن بوده، خطر متوسط بوده و يا محيط هاي حساس و يا براي بيماران حساس مورد استفاده قرار مي گيرند (مانند آندوسکوپ هاي دستگاه گوارش يا وسايل مربوط به سيستم تنفسي) ضد عفوني کردن مورد نياز است.
براي وسايلي که در تماس با پوست نرمال و سالم است (مانند توالت سينک هاي دستشويي و تختخواب ها) تميز نمودن و خشک کردن معمولا کافي است.
در مواردي که خطر عفونت شناخته شده اي وجود دارد.
(مانند استفاده از حمام پس از استحمام بيمار مبتلا به عفونت استاف آرئوس) ضد عفوني کردن لازم است.
وسايلي که درتماس نزديک با بيمار نبوده و يا محيط هاي اطراف بيمار، در گروه خطر پايين قرار مي گيرد.
انواع ايزولاسيون بيماران در اتاق هاي ايزوله
الف- احتياط هوايي (Air Borne Precautions)
ب- احتياط قطرات (Droplet Precautions)
ج- احتياط تماسي (Contact Precautions)
اتاق بيمار: بستري بيمار در اتاق خصوصي با فشار هواي منفي، خروج هوا از اتاق بيمار بايد به طور مستقيم به فضاي خارج و بيرون از بيمارستان باشد در غير اين صورت هوا بايد قبل از برگشت به سيستم تهويه عمومي از فيلتر هپا عبور کند، درب اتاق بيمار بايد بسته باشد.
ماسک : استفاده از ماسک (N95) براي افرادي که وارد اتاق مي شوند و ماسک جراحي براي بيمار به هنگام خروج از اتاق الزامي است.
گان: به طور معمول نياز نيست مگر اينکه بدنبال اقدامات پزشکي خطر پاشيده شدن خون، مايعات خوني و ترشحات بيمار وجود داشته باشد.
دستکش: به طور معمول نياز نيست مگر اينکه خطر تماس با خون، مايعات خوني، ترشحات، مواد آلوده، غشاء مخاطي و پوست زخمي وجود داشته باشد و تعويض دستکش جهت معاينه بيمار ديگر ضروري است.
محافظت از چشم ها و صورت: به طور معمول نياز نيست مگر اينکه بدنبال اقدامات پزشکي خطر پاشيده شدن خون، مايعات خوني و ترشحات بيمار وجود داشته باشد.
رعايت بهداشت دست ها: پس از تماس با خون، مايعات خوني، ترشحات، مواد آلوده، بلافاصله پس از در آوردن دستکش ها و در فاصله تماس بين بيماران ضروري است.
نتيجه
در انتها مي توان نتيجه گرفت که عفونت هاي بيمارستاني از معضلاتي است كه صدمات انساني و اقتصادي بسياري را به بخش درمان كشورها تحميل مي كند. امروزه براي حل اين معضل كميته عفونت هاي بيمارستاني در هر بيمارستان تشكيل مي شود كه همكاري پرسنل مراكز درماني بيمارستاني به عنوان منابع شايع بسياري از عفونت هاي بيمارستاني و احتمالا مهمترين عوامل انتشار عوامل بيماري زا در بيمارستان، با اين كميته ضروري است. به اين جهت آگاهي پرسنل در مورد عفونت هاي بيمارستاني، بخصوص در جهت دستورالعمل هاي معروف به احتياط عمومي، جهت همكاري با كميته ضروري است. اصل و مبنا در احتياط هاي عمومي بر اين است كه تمام بيماران بالقوه عفوني تلقي شوند و هر بيمار در بيمارستان بايد تحت احتياط هاي عمومي قرار گيرد و سپس بر اساس نوع بيماري فرد، بايد شرايط ديگري را تحت عنوان رعايت احتياط بر اساس راه انتقال عفونت، رعايت كرد. به اين طريق خطر انتقال بسياري از عوامل عفوني در بيمارستان كاهش مي يابد.
